Naam *

Bedrijf *

Faillissement *

Inzake faillissement:

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mail *

Telefoonnummer *

Uw referentie

Bedrag vordering excl. BTW *

Bedrag vordering BTW *

Totaal te vorderen bedrag *

Bankrekeningnummer indiener *

Eigendomsvoorbehoud *

(svp bewijsstukken meezenden)

JaNee

Hypotheek / pandrecht *

(svp bewijsstukken meezenden)

JaNee

Overig recht *

(svp bewijsstukken meezenden)

JaNee

Bijlagen

Hieronder kunt u tot 5 bijlagen toevoegen. Deze bijlagen mogen Word (.doc / .docx), Excel (.xls / .xlsx) of afbeeldingsbestanden (.jpeg / .jpg / .png / .gif / .bmp) zijn.

Bijlage 1

Bijlage 2

Bijlage 3

Bijlage 4

Bijlage 5